入会申込書（会員･賛助会員用）

私は、NPO法人紫波みらい研究所の趣旨に賛同し、下記の通り入会を申し込みます。
平成　　年　　月　　日
ふりがな	生年月日	性別　１　男性　２　女性	
氏名	
　　　年　　月　　日
	会員種別
１	会員（個人）
２	会員（団体）
３	賛助会員（　　口）	
代表者氏名（団体の場合）		
連絡先(自宅)	〒
住所	
	電話番号	ＦＡＸ	
	連絡希望時間帯　１　午前　：　　～　：　　、午後　：　　～　：　　
２　なるべくFAXを希望　　３　なるべくE-Mailを希望	
勤務先
・学校	住所	
	電話番号	ＦＡＸ	
	名称	
E-Mail	
ＵＲＬ	
携帯電話番号
※差し支えなければ	
あなたが得意なこと、手助けできることをお書きください。	
あなたが活動したい部会に、○をしてください。
　１　またあした倶楽部　　２　食話倶楽部　　３　山と森倶楽部	
NPO法人紫波みらい研究所に期待すること、やりたいことなどお書きください。

	
※本名が日本語表記でない方は、氏名欄にお名前の綴り、ふりがな欄に便宜上のカタカナ表記をご記入下さい。